四物汤为补肝代表方

2018-09-25 02:06 来源:未知

  脏腑、气血、经络是维持和调节妇女生理活动的基础,若脏腑失常、气血失调、冲任督带损伤则会导致各种妇科疾病的发生。调理脏腑,尤其是调理肝脾肾三脏是治疗妇科病的关键,这是因为妇科经带胎产等特有的疾病虽然是通过冲任督带,尤其是冲任二脉直接或间接的损伤所表现出来的,但从经络来看,冲任督带并不是独立的经络,它附属于脏腑的奇经八脉,脏腑发生的病变会通过正经累及奇经,病发于外在奇经,也会累及正经或由正经向脏腑传变。

  从生理功能来看,冲为血海,而血的来源依赖脾胃之生化与肝的调节;血的贮存与分布依赖肾的闭藏和脾的统摄;任脉虽主胞胎,但气血、津液、阴津均源于脾胃的生化,而孕育和系胎,又依赖于肾气的盛衰。所以,冲任二脉的功能实际上是肝脾肾三脏功能的体现。

  另外,气血失调所发生的病变,究其根本仍应归结于脏腑,因气血的功能与物质均来源于脏腑,脏腑安和,则气血调畅。所以脏腑功能失调,尤其是肝脾肾三脏病变是妇科病发生的主要原因,调肝、健脾、补肾是妇科病的治疗。下面根据肝脾肾三脏的生理功能及对妇科病的影响,谈谈妇科临床最常选用的方剂及组方特点。

  肝属风木,喜条达,为藏血之脏,体阴用阳,为冲任二脉之所系。妇女经、孕、产、乳等生理活动均以血为用,以血为本,肝脏功能失调可导致多种妇科疾病。

  妇科代表方为逍遥散(柴胡10g、当归10g、白术10g、茯苓10g、白芍10g、甘草6g、薄荷6g、生姜3片)。若以肝血虚为主,常用方为四物汤(熟地10g、当归10g、白芍10g、川芎10g);若偏于肝气郁,则在养肝血基础上,加用平和理气药。

  逍遥散为调肝代表方,当归、白芍养肝血,柴胡舒肝气,茯苓、白术扶土以生木,适用于肝郁血虚、脾失健运所致各种妇科病。

  鉴于妇女经、孕、产、乳血不足而气有余的特点,逍遥散组方尤为适合于治疗妇科病:方以当归、白芍两味养肝血,而柴胡一味舒肝气,体现了妇科病治疗以养血为主,肝血得养则肝气不郁的治肝特点,这在妇科治肝用药上尤为重要。若过于疏肝,会使肝阴愈虚而肝气愈郁,即使临床肝郁症状表现明显,也应选用平和的理气药,如制香附、合欢皮、萱草、炒薄荷、黑芥穗等,使其理气而不伤血。若伴肠胃胀气,可选用佛手、香橼皮、橘叶等较为平和的理气药。

  柴胡、当归、亚洲必赢手机入口白芍是妇科临床最常用的调肝药。在三药用量上应根据病情需要加以调整:若月经提前伴肝郁,柴胡用量宜小,用3~5g或用醋柴胡,以防辛开助血妄行,反之则用量加大,一般为10g;当归、白芍两药一动一静,剂量不同,疗效亦有变化,若月经提前、量多,白芍用量应大于当归,反之当归用量大于白芍,当归最大量可用至30g。若临床未见脾虚症状,可不必选用茯苓、白术。若肝郁症状较重,可加薄荷以助柴胡疏肝。

  四物汤为补肝代表方,有养肝血、柔肝体之意。方中以熟地、白芍养血柔肝;当归、川芎养血活血,两相结合,有补有泻,补而不滞,为妇科补血活血的良方。临床应用可视补血、活血孰轻孰重,在药味和剂量上加以调整:若以补血为主,重用熟地、白芍,可加砂仁以防滋腻碍胃;若以活血为主,则重用当归、川芎,稍加白芍养血收敛,防止活血太过而伤阴血。

  脾为后天之本,气血生化之源,主运化、统血及升提气机,与妇女生理、病理有密切关系。若脾功能失调,亦可引起多种妇科疾病。

  健脾代表方有归脾汤(人参10g、白术10g、黄芪20g、茯神10g、当归10g、远志10g、龙眼肉10g、酸枣仁10g、木香15g、生姜3片、大枣6枚)、完带汤(人参10g、白术10g、山药15g、苍术10g、陈皮10g、甘草6g、柴胡5g、白芍10g、荆芥穗5g、车前子10g)、补中益气汤(人参10g、白术10g、黄芪20g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g)。

  归脾汤是妇科补血的代表方。临床常用于治疗脾虚不摄引起的月经过多、崩漏并继发贫血者。方中以四君子汤(党参10g、白术10g,茯苓10g、甘草6g)加黄芪补气摄血,配合远志、酸枣仁、龙眼肉养血安神;木香一味为引经药,引大队补药归于脾经,全方共奏补气摄血、养血安神之功。

  完带汤临床用于治疗脾气虚弱、带脉不固的带下病,属于身体虚弱造成的功能性带下,无生殖器炎性指征,临床表现为带下清稀无味,连绵不断。在应用此方时,常加用鹿角霜、菟丝子、覆盆子等温肾止带之品。

  补中益气汤临床常用于治疗阴挺。因气虚可引起子宫韧带松弛,造成子宫及阴道黏膜脱垂,补脾可加强升提子宫作用。方中以人参、黄芪、白术、甘草健脾益气;当归、陈皮活血行气,有补必兼行之用;升麻、柴胡稍用以助升提,用3~5g即可,不可过量,因参芪术草甘温之药皆具上升之性,若过用升药,可引起头晕。方中亦可加枳壳、益母草促进子宫收缩。枳壳配方中白术,亦称枳术丸(白术30g、枳壳30g),有很强的收缩子宫作用。

  肾为先天之本,乃水火之脏,是人体生长、发育、生殖的根本。肾是天癸之源,为冲任之本。女性肾气盛,肾阴肾阳平衡,则任通冲盛,体健经调,胎孕正常。反之,则经、孕、胎、产诸病丛生。肾在女性生理和病理上有着特别重要的作用。

  妇科补肾代表方为左归丸(熟地10g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子20g、川牛膝10g、菟丝子30g、鹿胶10g、龟胶10g)、右归丸(熟地10g、山茱萸10g、山药15g、枸杞子20g、菟丝子10g、鹿角胶10g、杜仲10g、当归10g、肉桂5g、制附子10g)、五子衍宗丸(枸杞子20g、菟丝子30g、五味子10g、沙苑子20g、车前子10g)。

  由于肾的主要功能是藏精,只宜封藏,不宜泄露,故治肾应以补益为法。肾阴虚宜甘润壮水以滋养;肾阳虚宜甘温益气以温煦。但在用药上还应考虑到肾为水火之脏,阴阳互根,“善补阳者,必于阴中求阳;善补阴者,必于阳中求阴”。因此,左归丸、右归丸是妇科临床最常用的补阴以配阳、补阳以配阴的方剂。在补肾阴和补肾阳的药物搭配上,一般可采用“三七开”的原则:补肾阴用七分阴药,三分阳药,补肾阳用七分阳药,三分阴药。

  五子衍宗丸为平补肾阴肾阳之剂。原方以枸杞子、五味子滋补肝肾;菟丝子、覆盆子温肾益精,四药虽有偏重,但作用平和,无滋腻与温燥之忧,车前子通利下窍,四补一开,补必兼行。全方补肾固精,适用于肾虚崩漏、不孕等证,适宜长期服用。

  在临床应用时,可以女贞子、沙苑子替代五味子、覆盆子,组成新的五子衍宗丸。因女贞子较五味子更长于滋补肝肾之阴,沙苑子温肾固摄,但温而不燥,助阳之力强于覆盆子。此方虽仍为平补之剂,但温肾固精作用更为显著。

  由于肝藏血,肾藏精。肝肾同源,临床上可见到肝郁肾虚所致月经前后不定期的病人。肝过于疏泄,则月经提前、量多;肾过于封藏,则月经错后、量少,故治疗应以调肝补肾为法,代表方为《傅青主女科》中的定经汤(柴胡10g、当归10g、白芍10g、山药15g、菟丝子15g、黑芥穗5g)。其中柴胡、当归、白芍调肝;山药、菟丝子补肾;黑芥穗调气,有补必兼行作用。

  小结临床疾病复杂多变,组方应根据病情灵活运用,方剂相互搭配,以适合病情需要。如治疗以补益肝肾为主,则用四物汤合五子衍宗丸加减;若以调肝理脾为主,则以逍遥散加减;若以调肝补肾为主,则以定经汤加减。如此灵活应用,方可以不变应万变。

  对于妇科病的治疗,除了调肝、健脾、补肾三则,活血化瘀也是治疗妇科病的重要方法之一。随着中西医结合研究的深入开展,活血化瘀法在妇产科领域已越来越受到重视,并广泛应用于对一些疑难病证的治疗。掌握和运用好活血化瘀法,对妇科医生来说亦是十分必要的。

  对于血瘀证,一般多以活血化瘀和破瘀消癥为总的治疗原则,同时配合理气、温经、凉血、软坚等辅助治疗。

  活血化瘀法主要针对血瘀气阻,血行滞涩之证,常用方剂为桃红四物汤(桃仁10g、红花10g、熟地10g、当归10g、白芍10g、川芎10g)、生化汤(当归10g、川芎10g、桃仁10g、炮姜10g、甘草6g)或四逆散(柴胡10g,枳实10g、赤芍10g、生甘草10g)加丹参、三七等;破瘀消癥法主要针对血瘀日久,凝聚成块或阻塞脉道之证,常用方剂为瓜蒌根散(桂枝10g、虫10g、桃仁10g、天花粉10g)、桂枝茯苓丸(桂枝10g、桃仁10g、赤芍10g、茯苓15g、丹皮10g)、抵当汤(水蛭10g、虫10g、桃仁10g、酒大黄10g)等。

  上述两种法则是根据血瘀的不同程度而设。前者不一定为有形的瘀血,或仅仅表现为血行缓慢,不够通畅;而后者则已见有形凝块,故掌握活血药的作用强度及适用范围十分重要。若针对无形的瘀血(仅表现为血行缓慢者),一般选用当归、川芎、益母草等活血药;若有形瘀血尚不明显时,可选用桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等化瘀药;对于有形的血块,应选用三棱、莪术、血竭、苏木等破血药;而对于有形的死血,则应选用水蛭、虫、虻虫等虫类逐瘀药。

  临床可以《金匮要略》中的瓜蒌根散作为逐瘀首选方,因为虫是力量最强的逐瘀药,方中桂枝配桃仁、赤芍活血化瘀,配虻虫破瘀消癥,在大队活血药中加天花粉养阴收敛,以防活血太过。全方选药合理,搭配有当,是很好的逐瘀之剂。

  生化汤是产后、人工流产及药物流产后常用的活血化瘀、促进子宫收缩方剂。桂枝茯苓丸常用于治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿,但对巧克力囊肿效果不佳。四逆散加丹参、三七等活血通络药治疗盆腔炎、附件炎、输卵管不通属气滞血瘀者,有很好的疗效。

  来源:本文内容选自《当代中医妇科临床家丛书·许润三》,经燕,王清 主编 中国医药科技出版社出版。

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